Протоколирование вскрытий
Протоколом вскрытия называется подробная запись картины вскрытия трупа и заключения о причинах смерти животного. Протокол состоит из трех частей.
1. Предварительная, или вводная, часть содержит сведения: кому принадлежит животное, вид, пол, возраст, когда заболело и клинический диагноз.
2. Описательная часть, в которой подробно (фотографически) описывается все, что было обнаружено при вскрытии, причем рекомендуется вначале объективно описать положение органа, его размер, консистенцию, цвет с поверхности и на разрезе и только после описания обнаруженных изменений дать определение процесса — гиперемия, воспаление, отек и т. п. Не рекомендуется давать определение без предварительного описания или ограничиваться словами «в норме», «без изменений» и т. п.
3. Заключительная часть включает: 1) патологоанатомический диагноз, 2) результаты дополнительных исследований и 3) заключение.
Под патологоанатомическим диагнозом понимают перечисление найденных при вскрытии прижизненных изменений. Не следует ограничиваться только главными из них, непосредственно являющимися причиной смерти животного.
Изменения второстепенные, сопутствующие и даже не оказавшие непосредственного влияния на гибель животного, также должны быть перечислены.
Рекомендуется перечислять прижизненные изменения в порядке их важности; вначале пишутся изменения, явившиеся главной причиной смерти, затем изменения, способствовавшие развитию заболевания, оказавшие влияние на ускорение наступления смерти и, наконец, изменения, не имеющие прямого отношения к смерти животного.
Допускается выделение главных изменений путем подчеркивания их. Все написанное в патологоанатомическом диагнозе должно быть выводом из сделанного на вскрытии описания и в него не должны вносить заключения об изменениях, не отраженных в описательной части протокола.
После патологоанатомического диагноза, написанного непосредственно за вскрытием, вписываются результаты проводившихся исследований патологического материала; бактериологического, гистологического, химического.
В конце протокола дается заключение о причинах смерти животного.
Принято различать причину смерти «ближайшую» (остановка сердца, паралич дыхания) и «определяющую», истинную, которая действительно привела к смерти животное. Ввиду того, что остановка сердца и прекращение дыхания являются естественным актом всякой смерти, то целесообразно указывать в заключении только определяющую, или истинную, причину гибели животного. Поэтому заключение должно прежде всего отражать название основной болезни; свинья пала от чумы, лошадь пала от столбняка и т. д.
В тех случаях, где причину заболевания установить трудно, а найденные изменения в органах не совместимы с жизнью, заключение отражает эти изменения. Например, лошадь пала от заворота большой ободочной кишки.
При обнаружении значительных, но разных изменений в нескольких органах или системах важно решить вопрос, что является главным, ведущим и что сопутствующим, осложняющим. Например, при голодании главным признаком является истощение, но и при нем часто возникают катаральные пневмонии. Главным здесь является истощение, а пневмония как осложнение, поэтому в заключении следует писать: животное пало от алиментарного истощения, осложненного катаральной бронхопневмонией. При фибринозном воспалении легких нередко наблюдается перикардит, осложняющий пневмонию. В этом случае следует написать: животное пало от фибринозной пневмонии, осложненной перикардитом.
Наконец в заключении может быть отражен патогенез заболевания, например, у лошади при вскрытии обнаружено:
1) неправильное (клиновидное) стирание зубов,
2) язвы десен на стороне неправильного стирания,
3) хронический катар желудка и тонкого отдела кишечника,
4) резко выраженное истощение.
Наиболее важным следует считать истощение, которое привело животное к смерти, но оно было вызвано не отсутствием корма, а невозможностью его усвоения; поэтому в заключении следует написать: лошадь страдала неправильным стиранием зубов. Острые клиновидные зубы вызвали изъязвление десен, вследствие чего она не могла пережевывать корм. Непережеванный корм явился причиной катара желудка и кишок, язвенный стоматит и хронический катар желудка и кишок привели животное к истощению, которое и явилось причиной смерти.
Заключение при многих болезнях совпадает по употребляемым выражениям с патологоанатомическим диагнозом, например при вскрытии обнаружен заворот тонкого отдела кишечника, в патолого-анатомическом диагнозе пишется: заворот тонкого отдела кишечника и в заключении: животное погибло от заворота кишечника.
При инфекционных заболеваниях заключение никогда не совпадает по выражениям с патологоанатомическим диагнозом, но вытекает из него и основывается на патологоанатомических изменениях, например при вскрытии поросенка обнаружено: катаральная бронхопневмония с некрозом и серые, едва заметные очажки
в печени, дифтеритическое воспаление слепой и ободочной кишок, гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов.
При гистологическом исследовании печени обнаружены изменения, свойственные паратифу. Заключение: поросенок погиб от паратифа.
Во время вскрытия делаются основные черновые записи под диктовку вскрывающего. Протокол, кроме заключения, пишется сразу после вскрытия. Заключение может быть сделано после получения результатов исследования патологического материала, взятого при вскрытии.
Протокол подписывается лицом, производившим вскрытие, и лицами, присутствовавшими на вскрытии.
В практической деятельности ветврачи пишут подробные протоколы только при вскрытии ценных животных, в судебных случаях, а также при падеже животных от неясных причин, когда для постановки диагноза привлекаются консультанты, работники лаборатории и т. д. При обычных диагностических вскрытиях протокол стараются сократить за счет описательной части, однако и в сокращенных протоколах все измененные органы должны быть обстоятельно описаны (стр. 223). Нельзя ограничиться заключением: некроз, инфаркт и т. д. Без описания измененных органов одно заключение не является документом. Следует описать расположение, величину, цвет, консистенцию пораженного участка и только потом дать определение, что это за процесс.
Протоколы вскрытий лучше писать на обычной бумаге, придерживаясь установленной схемы в порядке изложения и описания органов, принятой в ветеринарной практике. Бланки протоколов вскрытия имеют неудобство в том отношении, что недостаток места в графах затрудняет подробное описание обнаруженных изменений в том или ином органе. Поэтому при изложении лучше придерживаться порядка, указанного в нижеприведенной схеме протокола вскрытия или в бланке, но описания делать на обычной бумаге. Особенно это важно в судебных случаях, где запрещаются сокращения слов и требуется весьма обстоятельное описание измененных органов.
СХЕМА ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ
ПРОТОКОЛ
Вскрытия………………………………………. принадлежащей (го)……………………………
заболевшей (го). . . . при клинических признаках………………………………………………….
Клинический диагноз:
животное пало…………………………… мес………………. 20 г.
Вскрытие произведено « » 20 г. в « » час
Наружный осмотр, обследование полостей и органов
1. Труп………………………… пола……………… породы ……………., возраста…………………
Маст масти ……………, особые приметы ……………Трупное окоченение………………….Гниение ……………
Архитектура трупа ……………
2. Глаза………………. 3. Ротовая полость………………. 4. Носовая полость………………. 5. Наружные половые органы………………. 6. Волосы (шерсть, перья)………………. 7. Кожа и подкожная клетчатка………………. 8. Вымя………………. 9. Мышцы………………. 10. Сухожилия………………. 11. Кости………………. 12. Суставы………………. 13. Брюшная полость — содержимое………………. 14. Положение органов брюшной полости………………. 15. Диафрагма………………. 16. Брюшина………………. 17. Брыжейка, сальник………………. 18. Пищевод………………. 19. Желудок………………. 20. Кишки………………. 21. Печень………………. 22. Желчный пузырь………………. 23. Почки………………. 24. Мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал………………. 25. Яичники………………. 26. Матка ………………. 27. Грудная полость — содержимое………………. 28. Плевра………………. 29. Трахея и бронхи………………. 30. Легкие………………. 31. Сердечная сорочка………………. 32. Сердце………………. 33. Кровеносные сосуды………………. 34. Селезенка………………. 35. Лимфатические узлы………………. 36. Эндокринные железы………………. 37. Головной мозг………………. 38. Спинной мозг………………. 39. Нервные узлы и стволы………………. 40. Особые добавления………………. 41. Патологоанатомический диагноз………………. 42. Гистологическое исследование………………. 43. Бактериологическое исследование………………. 44. Заключение……………….
Подпись вскрывающего………………. Подпись присутствующих……………….
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ ТРУПА ЛОШАДИ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕЙ СОВХОЗУ ИМ. ТЕЛЬМАНА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Лошадь заболела 3/1—60 г. Поступила в лечебницу 3/1. Клинический диагноз: непроходимость кишечника. Пала 5/1—60 г. Вскрытие произведено 8/1 на Ленинградском утилизационном заводе.
Наружный осмотр
Труп лошади, кобыла рыжей масти, возраст 10 лет. Упитанность средняя. Живот вздут, трупное окоченение прошло, гниение наступило. Кожа цела, шерсть взъерошена, держится крепко. Подкожная клетчатка содержит мало жира, в области живота — зеленого цвета.
Глаза: роговица помутневшая, глазные яблоки напряжены, конъюнктива правого глаза темно-красного цвета, левого — бледно-розовая.
Задний проход открыт, выпячен, слизистая набухшая. Из влагалища видны ножки плода.
Мускулатура дряблая, красного цвета, в области живота — зеленого.
Кости: седьмое ребро с правой стороны примерно на средине, имеет утолщение длиной 5 см (на месте перелома — костная мозоль). Суставы конечностей с поверхности не утолщены. В суставных полостях незначительное количество желтоватой прозрачной тягучей жидкости (синовия). Суставные поверхности гладкие и блестящие.
В брюшной полости имеется около 200 мл красноватой жидкости (посмертная жидкость). Брюшина гладкая, блестящая.
В диафрагме имеется отверстие около 3 см в диаметре с неровными, но утолщенными, омозолевшими краями. Отверстие находится напротив ломаного ребра. Через отверстие в диафрагме проходит в грудную полость петля тонкого отдела кишечника. В грудной полости имеется около 1,5 л жидкости темно-красного цвета без сгустков крови и часть тонких кишок длиной около 3 м. Серозный покров кишки, находящейся в грудной полости, темно-вишневого цвета.
Ротовая полость: слизистая десен и нижней поверхности языка бледно-розовая, гладкая. Язык эластичен.
Слизистая оболочка глотки серо-розовая, покрыта слизью.
В пищеводе имеется несколько личинок желудочного овода.
Желудок наполнен жидкими кормовыми массами (болтушка из отрубей). Слизистая дна набухшая, красноватая, покрыта слизью. К ней прикреплены личинки оводов.
Тонкий отдел кишечника: двенадцатиперстная, часть тощей и подвздошная кишки, расположенные в брюшной полости, содержат незначительное количество химуса. Серозный покров их серого цвета, гладкий и блестящий. Слизистая оболочка серая, слегка набухшая. В просвете тощей кишки, расположенной в грудной полости, содержимое жидкое, шоколадного цвета (от примеси крови). Слизистая оболочка и вся стенка кишки резко утолщена, темно-красного цвета. Сосуды брыжейки этого отдела переполнены кровью.
В слепой кишке содержимое жидкое и значительное количество газов.
В большой ободочной кишке содержимое плотное, слежавшееся, серо-зеленого цвета. Слизистая оболочка серого цвета. Малая ободочная и прямая кишки каловых масс не содержат. Слизистая прямой кишки покрасневшая.
Печень бурого цвета с зеленоватым оттенком. На капсуле ворсинчатые разросты. С поверхности разреза печени выделяется кровь с пузырьками газа, паренхима дряблая. Поджелудочная железа желтоватого цвета, дряблая.
Почки не увеличены. Фиброзная капсула снимается легко. Корковый слой почек светло-бурый, мозговой — серовато-розовый; граница между ними нерезкая. Консистенция почек дряблая.
Мочевой пузырь мочи не содержит, слизистая бледно-розового цвета.
В матке находится плод примерно 10-месячного возраста.
Носовая полость: слизистая оболочка красного цвета с зеленым оттенком (разложение).’
Гортань, трахея и бронхи: слизистая оболочка их зеленого цвета (разложение).
Легкие спавшиеся, плевра морщинистая. На участке, прилегающем к переломленному ребру, плевра утолщена, покрыта ворсинчатым разростом. На разрезе легочная ткань эластична, правого легкого — темно-красного цвета, левого — розового.
В полости сердечной сорочки около 0,5 л красноватой жидкости (посмертная).
В полостях сердца незначительное количество несвернувшейся крови. Эпикард гладкий, блестящий.
Эндокард темно-вишневого цвета (трупная имбибиция). Мышца сердца дряблая, соотношение толщины стенок правого желудочка к левому 1 : 3.
Крупные кровеносные сосуды умеренно наполнены плохо свернувшейся кровью. Интима гладкая и блестящая. Селезенка не увеличена, с поверхности серого цвета, пульпа темно-вишневая, рыхлая, соскоб обильный.
Лимфатические узлы не увеличены, серого цвета.
В щитовидной железе и надпочечниках отклонений от нормы не обнаружено.
В головном мозгу сосуды правой половины наполнены кровью больше, чем левой (гипостаз).
Спинной мозг не вскрывался.
Патологоанатомический диагноз
1) омозолевший перелом 7-го ребра с правой стороны, 2) отверстие в диафрагме, 3) ущемление петли тонких кишок в диафрагмальном отверстии, 4) завал большой ободочной кишки, 5) личинки оводов в пищеводе и желудке.
Дополнительные исследования не производились.
Заключение. Причиной смерти лошади явилось ущемление петли тонких кишок в отверстии диафрагмы.
Особые добавления. Надо полагать, отверстие в диафрагме появилось в результате травмы при переломе ребра. Завал большой ободочной кишки — сопутствующее явление, ускорившее наступление смерти животного.
Вскрытие производил ………….
На вскрытии присутствовал ……………
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ (СОКРАЩЕННЫЙ) вынужденно прирезанной коровы, принадлежащей гр. К.
Корова за 3 недели до прирезки была оперирована по поводу вздутия рубца в клинике ветеринарного института. Операция руменотомии прошла успешно, операционная рана зажила, но через 2 недели наступило ухудшение в здоровьи коровы, она отказалась от корма, наблюдались слабость, отеки, увеличение лимфатических узлов, температура тела оставалась нормальной. Корову пришлось прирезать 2 декабря 1961 г. Вскрытие произведено сразу же после прирезки. При вскрытии обнаружено: туша прирезанной коровы 6 лет, черной масти, средней упитанности. На коже в области левой голодной ямки шерсть короткая и имеется рубец длиной около 15 см. Подкожная клетчатка содержит умеренное количество жира, в области живота она студневидна, с поверхности разреза стекает прозрачная жидкость (отек).
Лимфатические узлы, предлопаточные и коленной складки увеличены. Ткань на разрезе местами красного цвета, местами серого, ткань узла мозговидно дряблая.
В мускулатуре задней правой конечности, в области стройной мышцы обнаружен опухолевидный разроет белого цвета, рыхлой консистенции. Граница между опухолью и окружающей мускулатурой нечетко выражена, опухолевая ткань проникает в виде тяжей глубоко между мышцами (инфильтративный рост).
В брюшной и грудной полостях имеется небольшое количество (около 200 мл) соломенного цвета жидкости. Сердечная сорочка резко утолщена, проросла белой мозговидной тканью. Толщина сорочки местами достигает 10 см. Основание сердца, предсердия и частично желудочки также проросли такой же белой тканью. Стенки предсердий белого цвета, достигают толщины 3 см, срослись с сердечной сорочкой. Стенки желудочков сердца пестры на разрезе, на красном фоне имеются беловатые очаги и прожилки опухолевидной ткани. Полулунные и митральные клапаны утолщены, также проросли белой опухолевидной тканью, сердце увеличено в объеме.
Средостенные и бронхиальные лимфатические узлы резко увеличены. Края разреза не сходятся, паренхима их мозговидная, рыхлая, выпирает из капсулы и легко счищается. В стенке рубца — следы резаной раны длиной 18 си. Со стороны серозного покрова на месте разреза неровный разроет из соединительной ткани. Со стороны слизистой, за исключением небольшого участка, рана покрыта эпителием. Стенка сычуга резко утолщена, местами достигает 3 см в толщину, диффузно проросла белой тканью, сливающейся с мышечной тканью стенки сычуга.
Лимфатические узлы тазовой и поясничной областей резко увеличены в объеме, дряблы. На разрезе в серой Мозговидной ткани поясничных узлов обнаружены почти белые крошащиеся сухие участки омертвевшей ткани, достигающие величины куриного желтка. Печень увеличена (края притуплены), светло-бурого цвета с желтым оттенком, пронизана прожилками ткани белого цвета.
Портальные и мезентериальные лимфатические узлы нормальны. В легких, селезенке, почках и других органах, за исключением описанных, патологических изменений при осмотре не обнаружено. Кости не распиливались.
Патологоанатомический диагноз. Опухолевидный раз-рост в сердечной сорочке, сердце, сычуге, частично в печени и в мускулатуре задней конечности. Резкое увеличение и дряблость предлопаточных, предколенных, бронхиальных поясничных лимфатических узлов и лимфатических узлов тазовой полости. Некротические очаги в поясничных лимфатических узлах. Отек в области живота. Почти зажившая резаная рана кожи в области левой голодной ямки и стенки рубца.
Гистологическое исследование. В препаратах из сердца, сычуга, лимфатических узлов наблюдается инфильтративный рост незрелых лимфоидных клеток.
Заключение. Корова болела лимфаденоидным лейкозом.
Подписи ……………..